Классификация боли по силе – Классификация боли | Кабинет Неврологии и Остеопатии доктора Чепа

Классификация боли

Как уже было указано ранее, существуют различные классификации болевого синдрома. Самая простая — по длительности: выделяют острую и хроническую (более 3 месяцев) боль. Если острая боль — в том числе и защитная реакция организма, то хроническая таковой не является, это результат хронического патологического процесса, который нарастает со временем и персистирует независимо от лечения. В последнее время в литературе термин «хроническая» заменяется на «персистирующая» или приводится параллельно.

Помимо этих 2 видов, выделяют также прорывную боль. Этот тип боли характерен только для пациентов в онкологической практике. У пациентов, получающих пролонгированные опиоидные анальгетики, периодически возникают острые приступы болей, продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более, и могут быть связаны с окончанием действия дозы основного анальгетика, могут возникнуть спонтанно, без очевидной причины, или могут быть связаны с какими-либо естественными физиологическими процессами — кашель, мочеиспускание.

Следующим простым вариантом классификации является

классификация по локализации болевого синдрома — например, головная боль, боль в спине. Подобное разделение носит скорее описательный характер и не дает информации в отношении вариантов лечения.

Разделяют болевой синдром и по интенсивности — на основании различных шкал и опросников — болевой синдром может быть слабым, умеренным и сильным.

Очень важным вариантом классификации болевого синдрома является классификация по патогенезу. Понимание основных механизмов болевого синдрома позволяет выбрать наиболее подходящую тактику лечения, в связи с чем, именно этот вариант классификации представляет больший интерес.

Выделяют следующие виды болей:

  1. ноцицептивная,
  2. нейропатическая,
  3. дисфункциональная.

Ноцицепторы реагируют на такие раздражители, как тепло, холод, вибрация, могут активироваться химическими веществами — медиаторами, выделяющимися в ответ на воспаление, повреждение ткани или ишемию. Этот вид болевого синдрома может быть разделен на соматический и висцеральный, в зависимости от локализации ноцицепторов.

Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. Примером может быть боль после операции, в результате перелома костей, повреждения кожи или заболевания суставов.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.). Ноцицептивная боль, как правило, связана с движением, положением тела, нагрузкой.

Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне или патологического процесса в соматосенсорной системе.

Любой процесс, который может вызвать повреждение нерва: обменный, травматический, токсический, ишемический — может вызвать нейропатическую боль. Кроме того, этот болевой синдром развивается и при сдавливании или формировании патологических сигналов ЦНС.

Можно выделить периферическую и центральную нейропатию, в зависимости от уровня поражения, но надо сказать, что четкое разделение в клинической практике не всегда возможно. В формировании болевого синдрома при раке может иметь значение как компрессия нервного сплетения, так и, например, поражение нерва лекарственным препаратами, используемыми для лечения опухоли.

Говоря о дисфункциональной боли, следует отметить, что она возникает при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в т. ч. со стороны нервной системы.

Вероятно, в ее формировании прежде всего участвует центральная нервная система, отвечающая за контроль боли. Эти нарушения в литературе принято называть «нарушением обработки сенсорной информации» или «синдромом центрального усиления боли», именно этот вариант болевого синдрома развивается при таких патологических состояниях, как фибромиалгия или синдром раздраженного кишечника. В некоторых ситуациях в силу наших неполных знаний и ограниченных диагностических возможностях патофизиологические механизмы формирования болевого синдрома не вполне ясны, в таком случае часто ошибочно говорят о психогенном характере болей. Безусловно, психологические факторы оказывают влияние на болевой синдром, но реальные психогенные боли — очень редкое явление. В случае если в ходе осмотра, лабораторно-инструментальных исследований не обнаружено органической патологии, лучше сосредоточиться на реабилитационных мероприятиях, нежели на повторных обследованиях.

Список литературы

1. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г. Боль как междисциплинарная проблема // Клиницист. 2012. № 2.
2. Каменев Ю.Ф. Классификация хронических болевых синдромов (по Ю.Ф. Каменеву) // Гений ортопедии. 2004. № 1.
3. Каменев Ю.Ф. Значение разграничения понятий острая и хроническая боль для клинической практики // Гений ортопедии. 2005. № 2.
4. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты // Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции / под ред. Б. Б. Мороза. М.: Медицина, 2001.
5. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
6. Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А и др. Характеристика боли и ее влияния на качество жизни больных гемобластозами // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2007. Т. 2. № 1.

Классификация боли

Определение силы и характера боли зависит от следующих признаков:
  • Сенсорное восприятие – острая или тупая.
  • Насыщенность – слабая, средняя, невозможная.
  • Эмоциональная составляющая – страх, тревога, привычка.
  • Место ощущения – разлитая или ограниченная.
  • Двигательная реакция – отдергивание.
  • Реакция организма – дыхание, тошнота, работа сердца и т. д.

Существует два основных вида боли – боль физическая и психогенная. В свою очередь физическая делится на первичную и вторичную.

 

Признаками первичной боли являются:

  • Точное определение места.
  • Характерные признаки быстрой боли — острая, колющая.
  • Отсутствие эмоциональной составляющей.
  • Быстрое пропадание после исчезновения причины.

Характеристики вторичной характерны для медленной боли:

  • Признаки – жгучая, невыносимая, тянущая и т. д.
  • Время появления – примерно через 0,5 – 1 сек. после появления быстрой физической боли.
  • Отсутствие возможности четко определить место.
  • Длительность – некоторое время после удаления причины.
  • Изменяет работу сердца и дыхания
  • Может оказывать влияние на эмоциональное состояние человека, его образ мышления.

Суть боли психогенного типа неразрывно связана с эмоциональными факторами – характером человека, культурными традициями, обстановкой и т. д. Её характерные признаки:

  • Отсутствие явной, четко определенной причины появления. Не имеет определенного начала.
  • Возможны затруднения с определением причин, природы боли.
  • Вероятно отсутствие в ночные часы.
  • Частые различия между поведением человека и его описанием.
  • Сложности с определением места боли.
  • Возможны изменения интенсивности или полное исчезновение в зависимости от настроения человека.
  • Уменьшается или полностью исчезает после применения методик снимающих стресс, психологическое напряжение, а также антидепрессантами.

Разделение физической боли в зависимости от причин её появления

Причинами появлениями боли могут быть внешние воздействия, внутренние и повреждения нервной системы. У каждой из них есть свои характерные особенности. При внешних воздействиях:

  • Боль всегда возникает на коже.
  • Можно быстро уменьшить боль. Имеет небольшую продолжительность, кроме тех случаев, когда имеют место нарушения целостности кожи.
  • Легко определяются место боли и причина её появления.
  • Возможность устранения внешнего воздействия.
  • Целостность периферической нервной системы.

Если суть боли обусловлена внутренними причинами то:

  • Кожа, как правило, не участвует.
  • Точно определить место, установить причину без помощи специалиста, а также возможность уменьшить боль, как правило, отсутствует.
  • Высокая продолжительность боли.
  • Целостность периферической нервной системы.
  • Подразделяется, в зависимости от вовлечённых в процесс тканей, на экто-, мезо- и эндотермальную, а также по причине чрезмерной нагрузки на мышечные ткани.

Повреждения нервной системы вызывают следующие ощущения боли:

  • Кожные ощущения со сложностью или невозможностью определения внешних причин.
  • Сложность с определением места боли.
  • Высокая продолжительность боли – может длиться годами при частой невозможности устранения причины.
  • Заметны симптомы повреждения периферической или центральной нервной системы.

Разделение боли в зависимости от её продолжительности

По длительности боль подразделяется на острую и хроническую. Признаками острой боли являются:

  • Малая продолжительность.
  • Четкость определения (в большинстве случаев) места возникновения боли.
  • Причины и пр. факторы хорошо определяются как ощущениями человека, так и методами медицинской диагностики.
  • Учащение пульса, повышение артериального давления и частоты дыхания. Кожа бледнеет, становится влажной, напрягаются мышцы в области проявления боли. 

Если не провести лечение боли, то в дальнейшем проявляются снижение аппетита, бессонница, раздражительность, настороженность, тошнота.

Признаки хронической боли:

  • Длительность более шести месяцев, можно установить момент начала проявления болевого синдрома.
  • Меньшая сосредоточенность, разлитое ощущение в более обширной области тела.
  • Незаметное начало без объективных признаков.
  • Изменение эмоционального состояния человека и его психологических качеств – проявляются тревога, депрессия, усталость, раздражительность, возможность ведения повседневной жизни в привычном ключе. Изменяется образ жизни человека.

Длительная хроническая боль приводит к заметным изменениям психологического состояния человека. Проявляются реактивная депрессия, страх при острых болях и подавленность при ноющих проявлениях. Человек полностью сосредотачивается на своих ощущениях и своём организме, теряется интерес к окружающему миру, нарушается сон, боль становится главным переживанием в жизни.

 

Хроническая боль чаще всего возникает:

  • в области поясницы;
  • как головная боль
  • в суставах и костях;
  • в области живота.

Наиболее частыми причинами являются болезни или травмы нервной системы, артрит, злокачественные опухоли, недостаток кислорода в тканях, воспалительный очаговый процесс, повреждения костей и суставов, болезни кровеносных сосудов.

 

Во многих случаях лечение боли является эффективным, особенно если это идёт параллельно с действенным лечением основного заболевания. К сожалению, при неизлечимом или трудно лечимом характере болезни врач может только помочь контролировать боль с помощью лекарственных средств, а также физиологических и психологических методик. Нередко бывает, что не удаётся определить суть боли, её причину. Болевые синдромы могут возникать годами после излеченных травм или болезней. В этом случае лечение боли проходит очень трудно.

Классификация боли | Кабинет Неврологии и Остеопатии доктора Чепа

Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей и одновременной реакцией организма для защиты его от воздействия патогенного фактора. Такое определение подчеркивает как реальную физическую, так и эмоциональную субъективную природу боли.

Классификации боли:

I. По патофизиологическому механизму:
1. Ноцицептивная боль
а) соматическая (передается чувствительными нервами)
-поверхностная (кожная)
-глубокая (связки, мышцы, сухожилия, суставы, кости, кровеносные сосуды).
б) висцеральная ( передается вегетативными нервами)
2. Нейропатическая боль
а) перефирическая (повреждение или заболевоние корешков, переферических нервов, сплетений или вегегтативных ганглиев)
б) центральная (в следствии повреждения головного или сниппого мозга, или формирование фантомного «очага» в коре головного мозга; пример — таламическая боль, фантомная боль, постинсультная боль, боль при рассеянном склерозе).
3. Психогенная боль (диагностируют в отсутствие органического заболевания или, когда не может быть объяснен характер и выраженность болевого синдрома, имеет хронический характер и возникает на фоне депрессии, ипохондрии, тревоги, фобии).
4. Смешанная боль (сочетание различных видов боли)

II. По длительности
1. Острая
2. Хроническая
3. Рецидивирующая

III. По этиологии:
1) физиологическая — возникает как адекватная ответная реакция на действия повреждающего фактора.
2) патологическая — возникает при поражении нервной системы или на действие неповреждающего фактора.
а) доброкачественная
б) злокачественная
3. Идиопатическая боль (не установленая причина)

IV. По анатомической локализации:
а) местная
б) проекционная

Визуальная 10 бальная шкала для объективизации степени выраженности боли:

Классификация боли

Боль разделяют на два типа.

Первый тип — острая, «эпикритическая», которая быстро осознается, легко детерминируется и локализуется, к ней быстро развивается адаптация, и она продолжается не дольше, чем действие стимула.

Второй тип — тупая, «протопатическая», боль, которая осознается более медленно, плохо локализуется, сохраняется длительное время и не сопровождается развитием адаптации. Считается, что второй тип боли эволюционно более древний и менее совершенный как сигнал опасности.

Ощущение боли можно классифицировать по качествам, определяемым либо по месту ее возникновения, либо по характеру. В частности разделяют боль соматическую и висцеральную. В свою очередь соматическая боль состоит из двух подклассов: поверхностной и глубокой боли. Соматическая боль, возникающая в коже, называется поверхностной; боль, исходящая от мышц, костей и суставов, соединительной ткани называют глубокой болью. Самым известным примером глубокой боли является головная боль. По времени формирования, болевое ощущение может быть ранним и поздним.

Висцеральная боль сходна с глубокой болью тем, что сопровождается такими же вегетативными реакциями.

Особые формы боли

Кардиогенная боль, источником которой является главным образом ишемия миокарда, возникает вследствие недостатка коронарного кровообращения. Образующиеся при этом биологически активные вещества (брадикинин) и продукты метаболизма раздражают нервные окончания. Для кардиогенной боли характерна выраженная эмоциональная реакция больного, сопровождаемая чувством страха, боязни смерти. Это связано с участием в кардиогенной боли симпатоадреналовых механизмов.

Среди нейрогенных болей выделяют лицевые боли, обусловленные невралгией черепного нерва или симпаталгией.

Фантомные боли появляются после ампутации конечности.

Гемиалгии — жестокие, трудно переносимые боли в половине тела, связаны с раздражением боли в половине тела, связаны с раздражением каким-либо патологическим процессом (опухоли, сосудистые заболевания, инсеревты) зрительного бугра.

Каузалгии — «жгучие боли» — возникают при частичном повреждении нерва с неполным нарушением проводимости и явлениями раздражения вегетативных волокон.

К особым формам относят проецируемую боль, т.е. состояние, при котором место, на которое действует повреждающий стимул, не совпадает с тем, где эта боль ощущается.

Болевые ощущения, вызываемые повреждающими раздражениями внутренних органов, нередко локализуются не в данном органе, а в отдаленных поверхностных участках. Такие ощущения получили название отражённой боли.

Особой формой болевого ощущения при определенных условных раздражениях является зуд.

Причины возникновения боли

С системных позиций ощущение боли рассматривается как отрицательная биологическая потребность, связанная с изменением определенных жизненно важных констант организма. Одна из них — целостность защитных покровных оболочек, т.к. их повреждения могут вызвать нарушения постоянства внутренней среды организма, органов, тканей и привести к гибели. В этой связи боль рассматривается в качестве отрицательной биологической потребности, формирующей мотивацию, направленную на избавление от болевого ощущения.

Другой причиной болевых ощущений считается изменение уровня кислородного дыхания тканей. Установлено, что введение любых веществ, нарушающих окислительные процессы в тканях, или прекращение доступа крови, приводит к возникновению болевого синдрома. В этом случае боль, активирующая симпатическую и другие системы организма, вызывает ответные реакции, улучшающие снабжение кислородом пораженного органа, улучшает трофику тканей. В конечном итоге все эти процессы способствуют нормализации тканевого дыхания.

Цымбалюк В.И., Сапон Н.А. Классификация болевых синдромов

Классификация болевых синдромов

Цымбалюк В.И., Сапон Н.А.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина

Цитировать:
ГОСТ
Цымбалюк В. Классификация болевых синдромов [Текст] / В. Цымбалюк, Н. Сапон // Doctor.  — 2003. — № 1. — С. 11-13. http://dx.doi.org/10.13140/RG.2.1.1272.2643
NLM
Tsymbaliuk V, Sapon N. [Classification of pain syndromes]. Doctor. 2003;(1):11-13. Russian. http://dx.doi.org/10.13140/RG.2.1.1272.2643

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого повреждения», С одной стороны, боль выполняет исключительно важную для организма сигнальную функцию, предупреждая о внешнем или внутреннем воздействии повреждающего фактора. Подтверждением этого положения являются трагические судьбы людей, генетически лишенных возможности ощущать боль: они погибают от болезней или травм, с которыми организм, наделенный болевыми ощущениями, легко справляется.В то же время во многих случаях боль выступает патогенным фактором, будучи основным, а часто и единственным проявлением целого ряда заболеваний, представляющих серьезную опасность для организма.

Многообразие ситуаций, сопряженных с болевыми ощущениями, можно классифицировать в соответствии с параметрами, приведенными в табл. 1.

Таблица 1. Классификация болевых синдромов

Классификационный признак Вид боли
По временному фактору Острая, хроническая
По типу боли Соматогенная, неврогенная, вегетативная, психогенная, сочетанная
По механизму формирования болевых ощущений Ноцицептивная, невропатическая
По степени вовлечения в процесс структур нервной системы (относится к невропатической боли) Местная, периферическая, центральная
По месту локализации болевого синдрома Головная (цефалгии), лицевая, боль в спине и т. д.
По характеру этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром Посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная
По интенсивности и характеру проявления боли От умеренной до непереносимой (стреляющая, колющая, жгучая и т. д.)

Помимо представленной в табл. 1 существует множество других классификаций боли, которые адаптированы для специалистов различных профилей.

Ниже приведены расширенные характеристики классификационных признаков болевых синдромов.

По временному фактору

В соответствии с этим признаком выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль (выполняет предупреждающую сигнальную функцию), как правило, связана с действием повреждающего фактора и купируется при прекращении этого действия или устранении последствий повреждения.

Хроническая боль — многофакторный патологический процесс, который формируется при невозможности устранить действие вредоносного агента; в некоторых случаях этот процесс приобретает качества автономного, самоподдерживающегося патологического состояния, не прекращающегося при устранении причины развития болевого синдрома.

По типу боли

Развитие соматогенных болевых синдромов связано с воздействием на ткани организма повреждающих факторов при травме, воспалении, компрессии, ишемии. Примерами этого обширного класса являются часто встречающиеся посттравматический болевой синдром, боль при поражении внутренних органов, послеоперационный болевой синдром и многие другие.

Неврогенные болевые синдромы (невропатии) сопряжены с механическим, ише-мическим, компрессионным повреждениями структур центральной, периферической, вегетативной нервной систем. Это невралгия тройничного нерва, фантомно-болевой синдром, комплексный региональный болевой синдром.

Вегетативная боль (вегеталгии) — болевые синдромы, проявляющиеся при ирритации структур вегетативной нервной системы. Часто возникают при вовлечении в процесс сосудистой системы и при различной патологии внутренних органов. Характеризуются упорным течением и резистентностью к различным методам лечения.

К психогенной боли (психогениям) относят боль, связанную с депрессией, истерическими реакциями, систематизированным бредом при шизофрении или неадекватной оценкой соматических ощущений при неврозах, фобиях. В этих случаях интерпретация субъектом своих ощущений, его эмоциональная и поведенческая реакции зависят не от наличия болевого стимула или степени его выраженности, а от психоэмоционального состояния, определяемого наличием депрессии, невроза, психоза, истерии.

При острых, и особенно хронических, вариантах развития болевых синдромов в подавляющем большинстве случаев встречается сочетание различных типов болевых проявлений. Например, невро-генные болевые синдромы, как правило, несут в себе компоненты вегеталгий. Длительная, изнуряющая хроническая боль часто приводит к характерологическим изменениям личности, что дополняет спектр болевых проявлений психогениями.

По механизму формирования болевых ощущений

Ноцицептивная боль (от лат. noci — вред, повреждение) — это боль, возникающая в ответ на происходящее или происшедшее повреждение тканей организма в результате действия физического, химического, биологического факторов или в ответ на действие указанных факторов, несущее реальную угрозу такого повреждения.

Невропатическая боль является следствием повреждений или изменений в периферическом или центральном звене соматосенсорной нервной системы. Классифицируется она по характеру этиологического фактора: травматические, компрессионные, ишемические, токсические, метаболические, инфекционные, наследственные, дизиммунные поражения тех или иных структур нервной системы.

По степени вовлечения в процесс структур нервной системы (относится к невропатическим болям)

Различают болевые синдромы при повреждении периферического звена нервной системы, например посттравматический невропатический болевой синдром срединного нерва, его центрального звена —- таламический болевой синдром, болевые синдромы при повреждении спинного мозга или структур вегетативной нервной системы — так называемые ганглиониты, трунциты (табл. 2).

Таблица 2. Формирование уровней невропатических болевых синдромов

Уровень развития болевой рецепции Характер развития болевого синдрома
Рецепторное звено формирования боли Местный невропатический болевой синдром
Проведение болевой рецепции Периферический болевой синдром
Центральная обработка болевой рецепции Центральный болевой синдром

Следует отметить два обстоятельства. Во-первых, хронический болевой синдром, начавшись с повреждения периферического звена, с течением времени может сформироваться в болевой комплекс с вовлечением структур как периферического, так и центрального звена нервной системы. В качестве примера можно привести фантомно-болевые синдромы, отличающиеся в ряде случаев исключительной устойчивостью к хирургическим и консервативным методам лечения. Во-вторых, в настоящее время большинство неврологических школ перестали чрезвычайно широко применять термины («ганглиониты», «трунциты»). В табл. 3 приведены наиболее распространенные уровни поражения нервной системы и причины формирования невропатической боли.

Таблица 3. Уровни и характер поражения структур нервной системы с развитием невропатического болевого синдрома

Уровень поражения Причины
Болевые рецепторы Травмы
Периферический нерв Туннельные синдромы

Мононевропатии и полиневропатии

Сахарный диабет

Коллагенозы

Алкоголизм

Амилоидоз
Корешок и задний рог спинного мозга Компрессия корешка (диском и др.)

Постгерпетическая невралгия

Сирингомиелия
Проводники спинного мозга Компрессия (травма, опухоль, артерио-венозная мальформация)

Дефицит витамина В12

Миелопатия

Сирингомиелия

Гематомиелия
Ствол мозга Синдром Валленберга-Захарченко

Опухоли

Сирингобульбия

Тригеминальная невралгия
Таламус Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Опухоли

По месту локализации болевого синдрома

Многочисленность вариантов подвидов этих болевых синдромов, классифицируемых по анатомическому принципу, позволяет коротко упомянуть лишь отдельные из них: головная боль (цефалгии), лицевая боль (прозопалгии), боль в спине — в шейном (цервикалгии), поясничном (люмбалгии) и копчиковом (кокцигодинии) отделах.

По характеру этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром

Посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная боль и многие другие болевые синдромы.

По интенсивности и характеру проявления боли

Многочисленные попытки объективизировать интенсивность болевых проявлений — от умеренных до непереносимых — привели к появлению различных шкал интенсивности боли. Так, по 10-ти бальной шкале 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 — боли непереносимой интенсивности. По своим качественным характеристикам болевые синдромы отличаются широким диапазоном терминов: стреляющие, колющие, жгучие, сверлящие, ноющие, режущие, тянущие, давящие и т. д.

В этой статье мы сочли целесообразным представить медицинские термины, характеризующие преимущественно невропатии (табл. 4) , что позволит читателям легче ориентироваться в специальной литературе, посвященной проблеме боли.

Таблица 4. Термины, характеризующие проявление невропатий

Термин Определение
Аллодиния Восприятие неболевой (тактильной, вибрационной) стимуляции как болевой
Аналгезия Отсутствие восприятия боли
Анестезия Отсутствие восприятия всех видов чувствительности (боли, давления, тактильной чувствительности)
Anesthesia dolorosa Ощущение спонтанной боли в области тела, нечувствительной к внешней стимуляции
Дизестезия Неприятные ощущения — как при сенсорной стимуляции, так и при ее отсутствии
Гипоалгезия Ослабленная реакция на болевой стимул (например, укол иглой)
Гипералгезия Повышенная чувствительность к болевому стимулу
Гиперестезия Повышенная болевая реакция на слабый, неболевой стимул
Гиперпатия Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипералгезии, обычно сопряженное с повышенной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения
Гипоестезия Снижение тактильной, температурной чувствительности и чувства давления
Парестезия Патологические ощущения онемения, зуда, ползания мурашек при отсутствии прямой сенсорной стимуляции

Помимо включенных в приведенную классификацию, затрагивающую наиболее общие проявления болевых феноменов, существует группа невропатических болевых синдромов, отличающихся специфичностью возникновения, развития и течения. В качестве примера можно назвать невралгию тройничного нерва, каузалгию, фантомно-болевой и таламический болевой синдромы. В последнее время стали выделять комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), представляющий собой локальный болевой синдром, сочетающийся с вегетативными и трофическими нарушениями. Выделяют три типа КРБС. КРБС I типа формируется при различных ноцицептивных повреждениях, не сопровождающихся поражением периферического нерва (этому типу соответствует ранее использовавшийся термин «рефлекторная симпатическая дистрофия»). О КРБС II типа («каузалгии») говорят при развитии синдрома в случае поражения периферического нерва (верифицированном по данным электронейромиографии). К КРБС III типа относят случаи, не соответствующие всем клиническим диагностическим критериям I и II типов. В табл. 5 указаны этиологические факторы, приводящие к развитию КРБС.

Таблица 5. Этиология КРБС

КРБС І типа КРБС II типа КРБС III типа
Травма конечности
Переломы, вывихи, растяжения
Фасциит, бурсит, лигаментит
Тромбозы вен и артерий
Васкулит
Синдромы сдавления
Туннельные синдромы
Радикулопатии
Плексопатии
Невропатии
Церебральные инсульты
Опухоли головного мозга
Черепно-мозговая травма
Травма спинного мозга
Сирингомиелия

 В настоящей статье приведены основные классификационные критерии болевых синдромов.  Множественность проявлений боли при большинстве заболеваний не дает возможности представить универсальную классификацию. В продолжающемся процессе изучения различных сторон проявления болевого феномена наверняка будут предложены новые критерии для оценки этого явления.

Типы боли

Распознавание типа боли является важнейшей задачей клиники боли, в зависимости от этого планируется тактика лечения и лекарственная терапия. Многие хронические болевые синдромы состоят из различных видов боли, и поэтому объединение лекарственные средств из различных соответствующих групп могут помочь улучшить результаты лечения. Для более правильного подбора препаратов необходимо использовать классификацию боли:

Ноцицептивная боль возникает из-за раздражения конкретных болевых рецепторов. Эти рецепторы могут реагировать на тепло, холод, вибрацию, сдавление и химические раздражители из поврежденных клеток.

Источник — ткани, такие как кожа, мышцы, суставы, кости и связки ( часто называют мышечно-скелетной болью).

Характеристика — резкие и хорошо локализованы, и часто могут быть воспроизведены путем нажатия или при движениях.

Препараты выбора — препараты группы НПВП, наркотические аналгетики

Висцеральная боли

Источник — внутренние органы из главных полостей тела. Существуют три основных полости — грудная (сердце и легкие), брюшная (печень, почки, селезенка и кишечник), таза (мочевой пузырь, матка и яичники).

Характеристика -плохо локализована,ощущается более глубоко  расплывчатая, возможны спазмы и колики. Очень часто напоминает боль в нижней и верхней части спины, боль в области таза.

Требуется консультация соответствующего специалиста, желательно до приема анальгетиков.

Нейропатическая боль возникает в периферической и центральной нервной системе. Особенностью является отсутствие специфических рецепторов. Боль порождаетсяповрежденной частью нервной системы.

Характеристика

Возникновение нейропатической боли связано с органическим поражением как периферической, так и центральной нервной системы. В ряде случаев нейропатический болевой синдром возникает на фоне имеющейся ноцицептивной боли, при этом болевые ощущения могут сохраняться или появляться (усиливаться) после наступления заживления. Принципиально важно, что в данной ситуации они не имеют защитной функции, и сами по себе становятся источником страдания.

Несмотря на значительный интерес, который вызывают проблемы патофизиологии, диагностики и лечения нейропатической боли, приходится сталкиваться с различиями в используемых диагностических критериях данного состояния. Отличительной клинической особенностью нейропатической боли является ее высокая интенсивность, неприятный оттенок, пациентом боль описывается, как жгучая, стреляющая, мучительная, нередко страдающий больной затрудняется подобрать верные определение болевых ощущений в силу их высокой интенсивности и тягостного характера. Зачастую нейропатическая боль плохо локализована — пациент не может точно указать границы ее распространения, боль имеет тенденцию к иррадиации.

Характерным является возникновение болевых ощущений без раздражения рецепторного аппарата. У некоторых больных болевые ощущения усиливаются в состоянии покоя, в частности ночью, тогда как у других пациентов они могут провоцироваться любым видом активности. Одной из важных отличительных особенностей нейропатической боли является полное отсутствие эффекта или незначительное уменьшение боли при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.

Нейропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной, хотя возможно сочетание указанных форм. Болевые ощущения могут возникать спонтанно, вне связи с нанесением раздражителя или в ответ на стимул, в нормальных условиях не вызывающий болевых ощущений (прикосновение одежды, дуновение ветра). Указанный феномен представляет собой характерную особенность нейропатического болевого синдрома и расценивается как аллодиния. Кроме того, выделяют аллодинию механическую статическую (болевые ощущения возникают при прикосновении) и механическую динамическую (боль появляется при нанесении движущихся раздражителей кусочком ваты, волоском, кончиком пальцев).

Важной особенностью нейропатической боли является возникновение гипералгезии, т.е. появление интенсивного болевого ощущения при нанесении легкого ноцицептивного раздражения. Имеется явное несоответствие выраженности болезненных ощущений при относительно низкой интенсивности раздражающего фактора. Гипералгезия может возникать как при нанесении раздражения в зоне первичного повреждения, так и на отдалении от него.

У отдельных больных, в особенности с поражением периферической нервной системы, аллодиния и гипералгезия могут сочетаться со снижением чувствительности в пораженной области — гипестезией (наличие ее рассматривается как симптом «выпадения» функций или негативный симптом). Возникновение болевых ощущений (как спонтанных, так и индуцированных воздействием раздражителя) в зоне пораженных периферических невральных структур (непосредственно периферические нервы, сплетения, корешки) расценивается как болевая анестезия.

Препараты выбора – НПВС и опиоиды малоэффективны. Более чувствительны к антидепрессантам, противосудорожным, антагонистам NMDA- рецепторов.

Для постановки диагноза нейропатической боли, помогает специальный опросник

Симпатическая боль

Источник – обычно связана с высокой активностью  симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система контролирует приток крови к тканям таких как кожа и мышцы, потоотделение, скорость реакции периферической нервной системы.

Причины — чаще всего возникает после переломов костей и массивного повреждения мягких тканей рук и ног, и эти повреждения могут привести к формированию комплексного регионарного болевого синдрома.

Характеристики — представляет как крайняя гиперчувствительность кожи вокруг раны, а также в конечности (аллодинии) а также с нарушением  потоотделения и контроля температуры в этой области. Вследствии сильной боли, конечность практически обездвижена, и приводит к контрактурам суставов и атрофиям мышц.

Препараты выбора – антидепрессанты, антиконвульсанты, спазмолитики, эффективны симпатические блокады.

Эндогенная антиболевая система.

Существуют и антиболевые системы, раздражение которых приводит к аналгезии. Антиболевыми свойствами обладают медиаторы: серотонин и опиодные петиды (β-эндорфин, энкефалины, динорфины, которые вырабатываются, главным образом, в таламусе, сером веществе сильвиева водопровода, желатинозной субстанции спинного мозга, ядре шва мозга). Антиболевой центральный эффект серотонина связан с его антидепрессивным и противотревожным действием. С его дефицитом некоторые ученые склонны связывать мигрень и другие виды головной боли. Опиоидные петиды подавляют боль, вегетативные и эмоциональные реакции. В то же время имеется и медиаторы боли — вещество Р, нейрокинин А и др.

Периферические и центральные нарушения ноцицепции.

Гипералгезия – повышение болевой чувствительности подразделяется на первичную (охватывает поврежденные ткани) и вторичную (локализуется вне зоны повреждения).

В основе первичной гипералгезиилежит сенситизация болевых рецепторов к действию повреждающих стимулов, что проявляется снижением порога активации данных рецепторов и усилением афферентного болевого потока. В свою очередь, сенситизация ноцицепторов происходит в результате выделения в зоне повреждения БАВ воспаления: биогенных аминов, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов, которые, взаимодействуя с соответствующими ноцицепторами, повышают их чувствительность к механическим и химическим стимулам.

Вторичная гипералгезияобусловлена сенситизацией ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.

Гипоалгезия– понижение болевой чувствительности. Может быть следствием поражения ноцицептивных нейронов, трактов, гиперпродукции и повышения содержания опиоидных пептидов.

Особые виды боли.

Отраженная боль.Ощущение, вызываемое ноцицептивным раздражением внутренних органов, часто локализуется не в данном органе (или не только в нем), а в отдаленных поверхностных участках. Такая боль называется отраженной. Она отражается всегда на участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга. Хорошо известным примером является боль, которая возникает в сердце, а ощущается как бы исходящей от груди и узкой полости вдоль медиального края левой руки (зоны Захарьина-Геда).

  1. Проецируемая боль.Возникает в области, иннервируемой афферентными волокнами нерва, обычно при быстром воздействии на нерв, при этом место, на которое действует вредящий стимул, не совпадает с тем, где боль ощущается. Например, резкий удар по локтевому нерву там, где он проходит в области локтя поверхностно, под кожей, вызывает неприятные ощущения, которые трудно описать (покалывание и т.п.) в областях, снабжаемых нервом, в локтевой области дистального отдела предплечья и кисти. Проецируемые болевые ощущения могут возникать во всех органах и тканях. К проецируемым видам боли относятся невралгия и каузалгия.

  2. Невралгия – приступы спонтанных болей, возникающие при хроническом прямом повреждении нерва или корешка (щипанием, нажимом, перерастяжением). Хроническое прямое повреждение нерва вызывает «спонтанные» боли, которые часто идут волнами, или приступами.

  3. Каузалгия —хронические мучительные боли, причина которых неизвестна, в области, снабжаемой поврежденным нервом (особенно в случае пулевого ранения), которые связаны с вазомоторными нарушениями и расстройством потоотделения в иннервируемом участке и сопровождаются прогрессирующими трофическими изменениями пораженной ткани.

  4. Патологическая больв биологическом смысле представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дизадаптивных реакций, нарушение деятельности внутренних органов, защитных систем, психоэмоциональные расстройства, делает людей нетрудоспособными. Ее причинами могут быть структурно-функциональные изменения, заболевания центральных и периферических отделов болевой чувствительности: травмы, дистрофические процессы, воспаление, опухоли, ишемия мозга, интоксикация). Такая боль может быть постоянной, спонтанной или пароксизмальной. ионных каналов).. В результате повышается возбудимость и реактивность нейронов рогов спинного мозга и вышележащих ноцицептивных структур ЦНС – формируется (по Г.Н. Крыжановскому) генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Примером патологической боли являетсяфантомная боль.После ампутации на конце культи может появляться неврома, что создает постоянную генерацию импульсов и вызывает сенситизацию супраспинальных ноцицептивных центров, следовательно, болевое ощущение в отсутствующей конечности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *